STANOWISKO EKSPERTÓW W SPRAWIE LECZENIA ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY

Atopowe zapalenie skóry. Interdyscyplinarne zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Część I. Profilaktyka, leczenie miejscowe i fototerapia, Część II.Leczenie ogólne i nowe terapie.

Autorzy: Roman J. Nowicki,Magdalena Trzeciak, Maciej Kaczmarski, Aleksandra Wilkowska, Magdalena Czarnecka-Operacz, Cezary Kowalewski, Lidia Rudnicka, Marek Kulus , Agnieszka Mastalerz-Migas, Jarosław Peregud-Pogorzelski, Małgorzata Sokołowska-Wojdyło, Radosław Śpiewak, Zygmunt Adamski, Joanna Czuwara, Monika Kapińska-Mrowiecka, Andrzej Kaszuba, Dorota Krasowska, Beata Kręcisz, Joanna Narbutt, Sławomir Majewski, Adam Reich, Zbigniew Samochocki, Jacek Szepietowski.

Opracowanie wersji interaktywnej artykułu: Polskie Towarzystwo Chorób Atopowych

Atopowe zapalenie skóryatopowe zapalenie skóry zakażenie bakteryjne

Atopowe zapalenie skóry (AZS), inaczej wyprysk atopowy, to bardzo częsta, przewlekła, nawrotowa, niezakaźna choroba zapalna, która zwykle pojawia się we wczesnym dzieciństwie i może utrzymywać się przez całe życie. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Głównymi jej objawami są: silny świąd i suchość skóry, rumieniowe, zapalne zmiany skórne o morfologii wyprysku, a w fazie przewlekłej

choroby pogrubienie (zliszajowacenie lub lichenifikacja) i złuszczanie naskórka. U pacjentów występuje skłonność do nawrotowych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych skóry. Zmiany najczęściej pojawiają się w okolicach zgięć łokciowych i kolanowych, w obrębie skóry twarzy i szyi, ale mogą też obejmować skórę całego ciała (erytrodermia). Lokalizacja wykwitów zależy od wieku. Atopowe zapalenie skóry jest wynikiem złożonych interakcji czynników genetycznych, epigenetycznych, środowiskowych i immunologicznych z nakładającym się defektem bariery naskórkowej [1, 2].

W pierwszych latach życia częstość występowania AZS u obu płci jest podobna, dopiero po 6. roku życia stwierdza się przewagę płci żeńskiej nad męską (3 : 2) [3, 4]. Atopowe zapalenie skóry najczęściej rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Uważa się, że u 45% dzieci objawy pojawiają się do 6. miesiąca życia, a u 50% do 1. roku życia. U 40–80% dzieci choroba ma tendencję do ustępowania przed 5. rokiem życia, a u 20% pacjentów utrzymuje się do wieku dorosłego. U jednego z czterech dorosłych pacjentów z AZS choroba rozwija się de novo [5, 6]. W dużych miastach w Polsce obserwuje się wzrost występowania AZS. Odsetek chorych na AZS wśród dzieci mieści się w przedziale od 4,7% do 9,2%, a wśród osób dorosłych od 0,9% do 1,4% [7].
Przewlekły przebieg choroby oraz stale utrzymujący się świąd istotnie obniżają jakość życia pacjentów i ich rodzin oraz mają poważne konsekwencje socjoekonomiczne. Zaburzenia snu, absencja w szkole i w pracy oraz izolacja społeczna mogą być przyczyną depresji, a nawet myśli samobójczych.

>> Więcej o Atopowym Zapaleniu Skóry w źródłach PTCA

Marsz alergiczny

Atopowe zapalenie skóry może współistnieć z innymi zależnymi od IgE chorobami atopowymi, takimi jak astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt górnych dróg oddechowych i spojówek, a czasami alergia pokarmowa. Badania epidemiologiczne oraz obserwacje kliniczne wskazują na istnienie określonej sekwencji występowania schorzeń atopowych. Zjawisko to zostało nazwane marszem alergicznym i nie zawsze ma klasyczny przebieg. U około 34% chorych na AZS dochodzi do rozwoju alergicznego nieżytu nosa, u 20–35% do rozwoju astmy, a u 15% do wystąpienia klinicznych objawów alergii pokarmowej. Do wystąpienia choroby alergicznej i marszu alergicznego predysponują głównie czynniki genetyczne oraz czynniki zewnątrzpochodne, takie jak stres, sposób odżywiania, infekcje, dym papierosowy, smog [1, 2].

>> Centrum wiedzy o alergiach w źródłach PTCA

LECZENIE – WSKAZANIA OGÓLNE

Wzrost zachorowań na AZS stanowi poważny problem medyczny i terapeutyczny, który dotyczy nie tylko dermatologii i alergologii, lecz także pediatrii i medycyny rodzinnej [1, 2, 8–10]. Rozpoczynając leczenie AZS, oprócz wieku pacjenta i lokalizacji zmian skórnych należy brać pod uwagę nasilenie stanu zapalnego (tab. 1), a także schorzenia towarzyszące, takie jak infekcje, alergia kontaktowa, alergia pokarmowa, choroby oczu, choroby psychiczne, otyłość, choroby sercowo-naczyniowe [8–10]. U około 50% dzieci ze wstępnym rozpoznaniem AZS stwierdza się alergiczny wyprysk kontaktowy [11, 12].

>> Pobierz schemat diagnozy i leczenia AZS

Do obiektywnego pomiaru nasilenia zmian skórnych w AZS wykorzystuje się specjalnie skonstruowane skale [13]. Skalę SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) uznano, obok skali EASI (Eczema Area and Severity Index), za najbardziej wiarygodne narzędzie do mierzenia klinicznych objawów AZS [13, 14]. Za pomocą skali SCORAD oceniana jest powierzchnia skóry zajętej chorobą wraz z nasileniem poszczególnych objawów skórnych (suchość, rumień, obrzęk, wysięk, nadżerki, lichenifikacja) w punktach od 0 do 3. Ponadto skala SCORAD uwzględnia ocenę objawów subiektywnych, takich jak zaburzenia snu i nasilenie świądu, od 0 do 10, dokonywaną przez pacjenta. Dostępna jest w wersji dla lekarza w prostej aplikacji na komputer i smartfon. Skala ta pomaga w monitorowaniu leczenia i obiektywizowaniu jego efektów. Wersja PO-SCORAD (Patient Oriented SCORing Atopic Dermatitis) oparta na skali SCORAD została stworzona dla pacjentów. Dobrze koreluje ze skalą SCORAD i lepiej niż inne narzędzia koreluje ze skalami oceniającymi jakość życia (np. DLQI) [13, 15]. Dostępna jest w wygodnej aplikacji na komputer i smartfon (https://www.poscorad.com/#/poscorad/pl). Aplikacja umożliwia pacjentowi ocenę i śledzenie nasilenia choroby, przypomina o stosowaniu emolientów, a także pozwala na przesyłanie informacji lekarzowi między wizytami. Wprowadzając elementy samooceny, podnosi efektywność i obniża koszty leczenia oraz poprawia jakość życia pacjentów [16].
Za pomocą skali EASI ocenia się nasilenie zmian chorobowych w punktach od 0 do 3. Skala ta nie uwzględnia objawów subiektywnych, stosowana jest głównie w badaniach klinicznych. Inne, rzadziej stosowane narzędzia oceny nasilenia zmian chorobowych w AZS to skala POEM (Patient-Oriented Eczema Measure) i IGA (Investigators’Global Assessement) [15].
Podstawę leczenia AZS stanowi połączenie codziennej terapii emolientowej, przywracającej zaburzone funkcje bariery naskórkowej, z leczeniem przeciwzapalnym, przy jednoczesnym unikaniu kontaktu z alergenami i czynnikami drażniącymi (tab. 1 i 2). W okresie zaostrzeń choroby należy rozważyć współistnienie infekcji bakteryjnej, wirusowej lub grzybiczej i zastosować odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Jeżeli terapia miejscowa nie przynosi poprawy, zaleca się dołączenie fototerapii lub leczenia systemowego [17–19].

>> Oblicz wskaźnik Po-Scorad – kalkulator

TERAPIA PODSTAWOWA

Edukacja
edukacja w leczeniu AZSBrak współpracy ze strony pacjenta i/lub opiekunów jest częstą przyczyną niepowodzenia terapii, dlatego programy edukacyjne, „szkoły atopii”, ulotki informacyjne, filmy itp. są bardzo potrzebnym i ważnym elementem leczenia. Chory i/lub jego opiekunowie powinni  aktywnie uczestniczyć w procesie leczenia i mieć wystarczającą ilość informacji o chorobie. Zrozumienie przez pacjenta konieczności stałego i przewlekłego, często wielospecjalistycznego leczenia znacznie poprawia skuteczność terapii [20–30].

>> Odwiedź kanał wideo “AtopiaTV”

>> Sprawdź swoją wiedzę o AZS – test

>> Odwiedź stronę Kampanii Społecznej “Zrozumieć AZS”

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna dotyczy dzieci z grup ryzyka bez żadnych objawów chorobowych. Jej celem jest zapobieganie rozwojowi choroby. Obejmuje ona przedłużenie karmienia piersią, niepalenie tytoniu w ciąży, ograniczenie ekspozycji na alergeny powietrznopochodne, głównie roztocza kurzu domowego, oraz stosowanie emolientów od pierwszego dnia życia. Zarówno u dzieci z ryzykiem populacyjnym, jak i w grupach wysokiego ryzyka zaleca się wyłączne karmienie piersią do 4.–6. miesiąca życia. Karmienie piersią umożliwia ograniczenie niepożądanych reakcji na białka obcogatunkowe. Ponadto mleko kobiece pokrywa wszystkie potrzeby żywieniowe, jest naturalnym i najwartościowszym pokarmem, zawiera wiele substancji aktywnych biologicznie, w tym o właściwościach immunologicznych.
Profilaktyka wtórna dotyczy pacjentów, u których stwierdzono wczesne objawy choroby. Jej celem jest zapobieganie występowaniu lub nasileniu się objawów choroby. Zaleca się stosowanie emolientów (co 4–6 godz.), unikanie czynników drażniących, stresu, eliminację alergenów odpowiedzialnych za występowanie objawów. Ważnym elementem tej profilaktyki jest poradnictwo zawodowe.

>> Sprawdź bazę rekomendowanych lekarzy-wyszukaj lekarza w swojej okolicy

Profilaktyka trzeciorzędowa zalecana jest u pacjentów z pełnoobjawowym AZS w celu zmniejszenia nasilenia objawów i częstości ich nawrotów oraz zapobiegania rozwojowi chorób towarzyszących. W ramach tej profilaktyki prowadzi się poradnictwo psychologiczne i edukację chorych z zakresu kontroli objawów chorobowych i życia z chorobą [31].
Podczas zbierania wywiadu należy poszukiwać potencjalnych czynników nasilających objawy kliniczne. Najczęściej są to: ekspozycja na alergeny powietrznopochodne i kontaktowe, pokarmy, różne środowiskowe czynniki drażniące (w tym dym papierosowy oraz mikroorganizmy), czynniki klimatyczne, stres, zaburzenia gospodarki hormonalnej [17, 18, 32]. Nie każdy chory na AZS reaguje na wszystkie z powyższych czynników. Zjawisko nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne dotyczy częściej dzieci starszych oraz młodzieży i dorosłych [33]. Postępowanie profilaktyczne uwzględnia unikanie klinicznie istotnych dla danego pacjenta alergenów, np. pyłków (drzew, krzewów, traw, chwastów, zbóż) w okresie pylenia, alergenów roztoczy kurzu domowego, alergenów kontaktowych w przypadku dodatnich wyników testów i ich związku z objawami klinicznymi [18]. Ważne jest wietrzenie i spędzanie mniej czasu w pomieszczeniach zamkniętych.

Dieta eliminacyjnadieta w leczeniu atopowego zapalenia skóry

Wskazaniem do stosowania u chorych diety eliminacyjnej jest ustalenie związku etiopatogenetycznego nadwrażliwości pokarmowej z AZS (tab. 3) [34]. Usunięcie szkodliwego pokarmu z diety pacjenta wraz z odpowiednio dobranym leczeniem farmakologicznym skutecznie pomaga w uzyskaniu zadowalającej poprawy klinicznej, co przyspiesza proces leczenia [33, 35–38]. Indywidualne zalecenia dotyczące eliminacji z diety wybranych produktów pokarmowych dotyczą wyłącznie tych chorych, u których obiektywnie potwierdzono niekorzystny wpływ nadwrażliwości pokarmowej na przebieg kliniczny choroby zasadniczej [35].

Dieta eliminacyjna u chorych na AZS ze współistniejącej nadwrażliwości¹ na pokarmy

Pokarm zawierający szkodliwe alergeny należy czasowo usunąć z diety chorego na AZS, zastępując go innym, niealergizującym składnikiem pokarmowym o równoważnych lub podobnych właściwościach odżywczych [39]. Eliminacja dotyczy zazwyczaj jednego lub dwóch ważnych odżywczo produktów pokarmowych (najczęściej mleka krowiego i przetworów mlecznych, jaj, soi, roślin zbożowych, mięsa ryb oraz niektórych owoców i warzyw).

Kryteriami zasadności stosowania diety eliminacyjnej są udowodniona współistniejąca nadwrażliwość pokarmowa oraz skuteczność terapeutyczna diety (remisja objawów skórnych lub ich całkowite ustąpienie, minimalizacja epizodów zaostrzeń i nawrotów). Ze względu na brak odpowiednich wytycznych czas trwania eliminacji szkodliwego pokarmu z diety powinno się ustalać indywidualnie dla każdego chorego. W razie konieczności dłuższego stosowania diety eliminacyjnej należy raz w roku wykonywać u chorego próbę prowokacyjną ze szkodliwym pokarmem. Próba taka służy ocenie aktywności procesu nadwrażliwości pokarmowej. Systematyczne obniżanie tej aktywności jest przejawem nabywania przez chorego na AZS tolerancji immunologicznej. Proces ten, nazywany potocznie „wyrastaniem z alergii pokarmowej”, następuje w wyniku stosowanego leczenia dietetycznego i farmakologicznego [39].

W przypadku AZS o ciężkim przebiegu klinicznym, skojarzonego z alergią wielopokarmową lub wieloważną może być konieczna czasowa eliminacja z diety chorego dziecka nawet kilku produktów spożywczych jednocześnie. Dieta eliminacyjna zalecana tym chorym powinna być zbilansowana, co ma szczególne znaczenie u pacjentów w wieku rozwojowym [39, 40].

Pacjenci z alergią¹ wielopokarmową¹

Szczególną podgrupę chorych na AZS stanowią pacjenci z alergią wielopokarmową, reagujący nadwrażliwością zarówno na białka mleka krowiego, jak i na mieszanki mlekozastępcze oraz niektóre produkty bezmleczne. U takich chorych wprowadza się do żywienia mlekozastępcze mieszanki elementarne w celu zbilansowania diety. Są one całkowicie pozbawione zdolności uczulania, gdyż frakcję natywną białek mleka krowiego zastąpiono zestawem syntetycznych aminokwasów [41].
W przypadku niemowlęcia z AZS o średnio ciężkim i ciężkim przebiegu, które jest karmione naturalnie i u którego pojawianie się zmian skórnych ma udowodniony związek przyczynowy ze sposobem odżywiania się matki, istnieją wskazania do czasowej eliminacji z jej diety niektórych produktów odżywczych. Najczęściej eliminacja dotyczy mleka i przetworów mlecznych, jaj, arachidów, orzechów, niektórych owoców i warzyw. Skład diety eliminacyjnej i czas jej stosowania przez matkę powinien być nadzorowany przez lekarza oraz dietetyka. Należy pamiętać, że jadłospis kobiety karmiącej naturalnie, która stosuje dietę eliminacyjną, powinien być wzbogacony energetycznie o 500 kcal/dobę, zawierać substytut innego białka niż białko eliminowane z diety oraz zapewniać niezbędną podaż soli mineralnych (w tym 1 g Ca++/dobę) i witamin [41].
Jeżeli zastosowanie diety eliminacyjnej przez matkę karmiącą piersią nie powoduje poprawy stanu zdrowia niemowlęcia w czasie 2 tygodni, należy jej zaprzestać.
Wystąpienie u niemowlęcia karmionego naturalnie reakcji anafilaktycznej kojarzonej ze spożyciem przez matkę produktu spożywczego uczulającego dziecko (np. mleko, jaja, ryby, arachidy) jest wskazaniem do natychmiastowego zaprzestania karmienia piersią i podaży mieszanki mlekozastępczej. Mieszanki te zawierają znacznego stopnia zhydrolizowaną frakcję kazeiny lub białek serwatkowych i mają obniżoną zdolność alergogenną w porównaniu z siłą alergizującą natywnych frakcji białek mleka krowiego [41].

>> Sprawdź przepisy kulinarne dla atopików i alergików

Terapia emolientowaaplikacja emolientów w AZS

W koncepcję działań profilaktycznych wpisuje się również stosowanie emolientów. Wykazano, że wdrożenie u dzieci z grup ryzyka rozwoju AZS terapii emolientowej od urodzenia istotnie zmniejsza to ryzyko. Aplikowanie emolientów od 1. dnia życia u dzieci urodzonych w rodzinach z atopią  o połowę zmniejsza ryzyko rozwoju AZS [42–44]. Badana jest rola emolientów w zahamowaniu marszu alergicznego oraz ich powszechnego zastosowania w profilaktyce w grupach ryzyka AZS i populacji ogólnej [44–48].

Emolienty zawierają substancje okluzyjne (wazelina, parafina, oleje mineralne), które zmniejszają przeznaskórkową utratę wody (transepidermal water loss – TEWL), nawilżające – wiążące wodę humektanty (np. mocznik, sorbitol, glicerol, kwas mlekowy) oraz lipidy uszczelniające barierę naskórkową (ceramidy, cholesterol, wielonienasycone kwasy tłuszczowe) [49, 50]. Emolienty redukują objawy kliniczne AZS u dzieci i dorosłych,  co zapobiega zaostrzeniom i nawrotom wyprysku atopowego. Ponadto podtrzymują stan remisji po jej indukcji miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi, wyraźnie zmniejszają ilość stosowanych miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS) (steroid sparing effects) [51–62].
Zaleca się stosowanie emolientów 2–3 razy dziennie, w ilości minimum 200 g tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u osób dorosłych [18, 26]. Należy dobierać je indywidualnie w zależności od stopnia suchości skóry, dziennej i nocnej aktywności oraz ewentualnej alergii kontaktowej. Niektóre emolienty zawierają składniki o znanym potencjale uczulającym, dlatego przed aplikacją należy zapoznać się z ich składem [63]. Powinno się stosować emolienty pozbawione haptenów powodujących alergię kontaktową (m.in. substancji zapachowych, w tym olejków eterycznych, konserwantów, takich jak metyloizotiazolinon, a w dalszej kolejności lanoliny lub alkoholi wełny owczej) oraz potencjalnie alergizujących białek, zwłaszcza u pacjentów poniżej 2. roku życia [18]. Ryzyko rozwoju wtórnej alergii kontaktowej na środki do pielęgnacji skóry oraz leki zewnętrzne stosowane w leczeniu AZS jest największe w najcięższych postaciach tej choroby [64]. Nie zaleca się stosowania czystych olei, np. kokosowego, gdyż wysusza on skórę i nasila TEWL. U dzieci poniżej 2. roku życia nie powinien być stosowany glikol propylenowy, który łatwo podrażnia delikatny naskórek [18]. Ze względu na możliwość podrażnienia i pieczenie skóry stężenie mocznika w emolientach dla dzieci i młodzieży powinno być mniejsze niż w preparatach przeznaczonych dla dorosłych [65].

Aktualnie zalecane są emolienty plus – wzbogacone w dodatkowe aktywne substancje, takie jak flawonoidy, saponiny i lizaty bakteryjne z Aquaphilus dolomiae, Vitreoscilla filiformis. Działają one przeciwzapalnie poprzez hamowanie cytokin (TSLP, IL-18, IL-2, IL-12, IL-17, IFN-g, IL-1b, TNF-a, IL-4) i chemokin (MCP3/CCL7, MDC/CCL22, MIP-3a/CCL20) [18, 38], przeciwświądowo [66], wspomagają odporność wrodzoną poprzez aktywację TLR2, TLR4, TLR5 i naturalnych peptydów przeciwbakteryjnych (hBD-2, katelicydyny LL-37, psoriazyny) [67], hamują wzrost Staphylococcus aureus i nie zaburzają składu flory bakteryjnej, przywracają homeostazę zaburzonego mikrobiomu skóry w AZS [68, 69], a także rekonstruują barierę naskórkową.
Otwarte pojemniki z emolientami należy przechowywać w lodówce, stosować opakowania z pompką lub zamknięciem zapewniającym sterylność, unikać bezpośredniego nakładania preparatu rękami. Nie powinno się dzielić maści z innymi osobami, gdyż zwiększa to ryzyko kontaminacji przez drobnoustroje [18, 19].
Skóra atopowa wymaga szczególnych procesów pielęgnacyjnych (tab. 3). Zaleca się krótkie kąpiele z zastosowaniem preparatów mydłozastępczych i terapię emolientową niezwłocznie (w ciągu 3 minut) po zakończeniu kąpieli [18, 19].
W przypadku obecności stanu zapalnego najpierw stosuje się miejscową terapię przeciwzapalną, gdyż nawet najlepsze emolienty mogą drażnić skórę zmienioną zapalnie, co zniechęca pacjentów do ich stosowania [18].

>> Sprawdź jak prawidłowo aplikować emolienty

>> Wejdź do bazy sprawdzonych produktów na AZS

MIEJSCOWA TERAPIA PRZECIWZAPALNA

Miejscowe glikokortykosteroidy

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) stanowią podstawę leczenia AZS od ponad 50 lat. W skojarzeniu z emolientami zapewniają one znakomity efekt terapeutyczny. Ze względu na suchość skóry preferowane są mGKS w postaci maści, z wyjątkiem zmian sączących, na które należy stosować lżejsze postacie (lotion, aerozol, krem). Aplikacja mGKS zmniejsza kolonizację skóry gronkowcem złocistym. W okresie zaostrzeń zaleca się stosowanie mGKS o średniej sile działania najlepiej wieczorem, gdyż poza efektem przeciwzapalnym wykorzystuje się ich właściwości przeciwświądowe [17–19].
Ze względu na dużą skuteczność uzyskiwaną w krótkim czasie od wdrożenia terapii oraz niską cenę mGKS są często nadużywane. U dzieci w związku z odmiennością budowy skóry leki te powinny być stosowane bardzo rozważnie, pod ścisłą kontrolą dermatologiczną. Wybór preparatu zależy od nasilenia choroby, lokalizacji zmian, wieku pacjenta, podłoża, w którym zawieszona jest substancja aktywna, a także rejestracji leku (tab. 4). Zgodnie z zapisami w charakterystykach produktów leczniczych (ChPL) u pacjentów powyżej 1. roku życia dopuszczony jest propionian flutykazonu, alklometazon, walerianian betametazonu, a powyżej 2. roku życia – maślan hydrokortyzonu, furoinian mometazonu, aceponian metyloprednizolonu. Inne mGKS można stosować powyżej 6. lub 12. roku życia.

>> Tabela klasyfikacji mGKS wg siły działania

Działania niepożądane miejscowych glikokortykosteroidów

Długotrwałe stosowanie mGKS, zwłaszcza z grup o dużej sile działania, wiąże się z częstymi objawami niepożądanymi, takimi jak atrofia skóry, trwałe rozszerzenie naczyń krwionośnych (teleangiektazje), rozstępy, hipertrychoza, dyspigmentacja, zapalenie okołoustne (perioral dermatitis), nadkażenia bakteryjne i/lub grzybicze, zaćma, jaskra, efekt odstawienia (zaostrzenie zmian skórnych po przerwaniu aplikacji leku) oraz zjawisko tachyfilaksji (stopniowe zmniejszenie efektywności leku w miarę przedłużania czasu leczenia). Paradoksalnie może dojść również do rozwoju uczulenia kontaktowego. Miejscowa aplikacja silnych mGKS na duże powierzchnie u dzieci, zwłaszcza u niemowląt, może powodować niepożądane objawy ogólne, takie jak hamowanie osi podwzgórze–przysadka–nadnercza, zahamowanie wzrostu, osteoporoza. Obawy przed działaniami niepożądanymi są częstą przyczyną nieprzestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów, a w przypadku dzieci – przez ich rodziców, co pociąga za sobą brak efektywności leczenia. Aby uniknąć potencjalnych objawów niepożądanych, zaleca się stosowanie tzw. terapii przerywanej, polegającej na stosowaniu mGKS tylko przez 2–3 dni w tygodniu na przemian z emolientami. Miejscowe GKS powinny być stosowane wg zaleceń producenta, gdyż ich częstsze aplikowanie nie zwiększa efektywności leczenia, lecz zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Dodatkowo w bezpiecznym stosowaniu tych leków może pomóc reguła FTU (finger tip unit) [17, 70–73].

Fobia steroidowa

Ponad połowa pacjentów z AZS obawia się stosowania mGKS, co potwierdziły badania przeprowadzone wśród chorych. Ponadto wykazano, że pacjenci mają niewielką wiedzę na temat potencjału terapeutycznego mGKS oraz ich działań niepożądanych, a głównym źródłem informacji jest dla nich Internet. Problem fobii steroidowej dotyczy nie tylko Polski, lecz całej Europy i jest przyczyną nieskuteczności terapii miejscowej AZS. Właściwa edukacja pacjentów i relacja między pacjentem a lekarzem oparta na wzajemnym zaufaniu mogą poprawić skuteczność leczenia AZS [74]. Pacjenci z fobią steroidową powinni być rozpoznani i edukowani przez lekarzy i farmaceutów, co może poprawić przestrzeganie zaleceń [18].

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) – takrolimus i pimekrolimus – hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych. Pimekrolimus w postaci kremu o stężeniu 1% zalecany jest jako leczenie pierwszego wyboru w łagodnym AZS, a jego profil kliniczny sugeruje, że może on być rozważany jako leczenie z wyboru w AZS o łagodnym i średnim nasileniu zarówno u dzieci, jak i dorosłych, szczególnie we wrażliwych obszarach skóry [75]. Takrolimus w maści o stężeniu 0,03% i 0,1% zalecany jest w umiarkowanym i ciężkim wyprysku atopowym. Takrolimus w porównaniu z pimekrolimusem ma szybsze i silniejsze działanie, a poprawa kliniczna widoczna jest już w pierwszym tygodniu leczenia. Preparaty te aplikuje się 2 razy dziennie do czasu ustąpienia stanu zapalnego, szczególnie na wrażliwe obszary skóry, takie jak zgięcia, twarz, szyja, okolice wyprzeniowe oraz skóra narządów płciowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. U pacjentów leczonych mIK powinna być zalecana efektywna ochrona przeciwsłoneczna [18]. W przeciwieństwie do mGKS miejscowe inhibitory kalcyneuryny nie hamują syntezy kolagenu, nie powodują ścieńczenia naskórka, rozszerzenia naczyń i nie uszkadzają bariery skórnej. Nie powodują zaćmy ani jaskry [18]. Najczęstszym objawem niepożądanym stosowania mIK jest związane z uwalnianiem neuropeptydów, trwające zazwyczaj około 30 minut pieczenie i zaczerwienienie skóry w miejscu aplikacji, które zwykle ustępuje po kilku dniach [17, 18, 75, 76].

Na podstawie analiz dotychczasowych wyników leczenia uważa się, że ograniczenia dotyczące stosowania pimekrolimusu u niemowląt są nieuzasadnione. Sugeruje się stworzenie nowych zaleceń i ostrzeżeń na etykietach mIK [77]. Takrolimus w maści o stężeniu 0,1% działa silniej niż pimekrolimus w kremie. W krótkoterminowym i długoterminowym leczeniu AZS mIK wykazują istotny efekt terapeutyczny [18].
W terapii ostrych zmian zapalnych należy rozważyć wstępne leczenie mGKS przed ich zmianą na mIK [18]. Do kontrolowania świądu w początkowej fazie zaostrzenia AZS również zaleca się mGKS, a następnie – do czasu ustąpienia objawów – mIK [19]. W celu zmniejszenia świądu może być stosowany miejscowo polidokanol, zaleca się również fototerapię UVB i UVA1 [18, 19].

TERAPIA PROAKTYWNA

Terapia proaktywna to długoterminowa, przerywana terapia miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi stosowanymi w rejonach, gdzie zwykle pojawiał się wyprysk, po jego remisji. Badania z zastosowaniem takrolimusu w terapii proaktywnej trwały do 12 miesięcy. U pacjentów stosujących terapię proaktywną takrolimusem wykazano zmniejszenie częstości zaostrzeń AZS, wydłużenie czasu do pierwszego zaostrzenia choroby, poprawę jakości życia oraz obniżenie kosztów leczenia AZS. Terapia proaktywna stosowana 2 razy w tygodniu przez dłuższy czas może pomóc zredukować nawroty choroby [18, 78, 79].

Mokre opatrunkimokre opatrunki-redukcja świądu w AZS

U dzieci w wieku od 6 miesięcy do 10 lat z ciężkim AZS (SCORAD ponad 50 punktów) można zastosować tzw. mokre opatrunki. Metoda ta polega na nakładaniu dwóch warstw opatrunków. Pierwszą, wilgotną warstwę stosuje się bezpośrednio na skórę posmarowaną emolientem lub proponianem flutikazonu w stężeniu 0,05% lub furoinianem mometazonu w odpowiednim rozcieńczeniu (1 : 3, 1 : 9, 1 : 19), a następnie na warstwę mokrego opatrunku zakłada się drugą, suchą warstwę opatrunku powierzchownego. Terapia trwa od 3 do 14 dni, prowadzona jest pod ścisłą kontrolą lekarską, przy zastosowaniu rozcieńczonych mGKS, najczęściej w warunkach szpitalnych, i wymaga porannego monitorowania stężenia kortyzolu, gdyż jej działaniem niepożądanym może być supresja nadnerczy [80].

Mokre opatrunki wywołują efekt chłodzący, przeciwzapalny i przeciwświądowy. Tworzą barierę mechaniczną przed czynnikami środowiska zewnętrznego i zabezpieczają dziecko przed drapaniem, potencjalnie zmniejszają ilość zużytych mGKS. Powodują jednak nasiloną absorpcję mGKS, zwiększone ryzyko rozwoju zakażeń bakteryjnych i atrofii skóry. Ponadto ta forma terapii wymaga szkolenia opiekunów lub pacjentów, co podnosi jej koszt [81].
Metoda mokrych opatrunków jest bezpieczną terapią w ciężkich i nawrotowych przypadkach AZS, dobrze tolerowaną przez dzieci i istotnie podnoszącą ich jakość życia [82].

Podkreśla się spektakularnie dobry efekt terapeutyczny obserwowany już po tygodniu leczenia tą metodą, jednak w części przypadków w ciągu 4 tygodni od odstawienia terapii może dojść do znacznego pogorszenia AZS, dlatego prowadzone są badania nad proaktywnym zastosowaniem mokrych opatrunków [82]. Wyniki badań zachęcają do stosowania tej metody, jednak do rekomendacji potrzebne są dalsze, kontrolowane, wystandaryzowane badania kliniczne [83].

>> Wejdź do Centrum Wiedzy o Mokrych Opatrunkach

LECZENIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWE

Skóra chorych na AZS pozbawiona jest naturalnej różnorodności mikrobiologicznej [84, 85]. W czasie zaostrzeń choroby we florze bakteryjnej skóry pacjentów z AZS przeważa gronkowiec złocisty [85]. Każde zaostrzenie objawów AZS może być związane z infekcją, najczęściej gronkowcową, a eradykacja gronkowca złocistego wpływa na poprawę przebiegu choroby [86]. Wyniki badań wskazują na skuteczność terapeutyczną oktenidyny, chlorheksydyny, mupirocyny, kwasu fusydowego oraz retapamuliny w stosunku do gronkowca złocistego. Zastosowanie antyseptycznych kąpieli z dodatkiem podchlorynu sodu zmniejsza liczbę bakterii, redukuje świąd i poprawia stan kliniczny pacjenta [18]. Nie zaleca się przewlekłego stosowania antybiotyków miejscowych ze względu na możliwość powstania antybiotykooporności [18, 19, 86–89]. Uzasadnieniem dla stosowania antybiotyków doustnych jest zaostrzenie AZS z klinicznymi objawami zakażenia bakteryjnego. W innych przypadkach leczenie antybiotykami doustnymi jest niewskazane [17–19, 90, 91]. Krótkie kursy doustnych antybiotyków, np. cefalosporyny, można rozważyć u pacjentów z klinicznymi cechami infekcji S. aureus [18, 19]. Ze względu na zaburzenie profilu peptydów przeciwbakteryjnych w AZS uzyskanie trwałej dekolonizacji skóry nie jest praktycznie możliwe [88]. Leczenie przeciwzapalne (mIK, mGKS, UV) zmniejsza kolonizację gronkowcem złocistym w AZS [17].

Zakażenie skóry atopowej wirusem opryszczki zwykłej (HSV) często objawia się jako wyprysk opryszczkowaty (eruptio varicelliformis Kaposi, eczema herpetiformis – EH) i wymaga bezzwłocznie ogólnoustrojowego leczenia przeciwwirusowego acyklowirem [18, 92].
U pacjentów z AZS, u których zmiany zlokalizowane są na głowie, twarzy i szyi, często współistnieje zakażenie drożdżakami Malassezia sp., które ustępuje po zastosowaniu miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego (ketokonazol lub cyklopiroksolamina) [18, 93–95].

 fototerapia w AZS lampa UVB311mn

FOTOTERAPIA

Fototerapia może być stosowana w monoterapii lub w połączeniu z mGKS (tab. 5). Wąskozakresowy UVB (narrow band-UVB – NB-UVB, 311 nm) jestskuteczną i bezpieczną metodą leczenia średnio nasilonego i ciężkiego AZS u dzieci w wieku szkolnym i u osób dorosłych [96]. W terapii dorosłych z AZS zalecane są również średnie dawki UVA1 (340–400 nm) oraz w wybranych przypadkach PUVA [18, 19, 97, 98]. Ograniczeniem stosowania fototerapii jest jej niewielka dostępność. Do rzadkich działań niepożądanych należą: rumień i tkliwość po naświetlaniach, świąd, oparzenie oraz uszkodzenie posłoneczne skóry, raki skóry, czerniak, plamy soczewicowate, reakcje fotonadwrażliwości (głównie polimorficzne osutki świetlne), zapalenie mieszków włosowych, fotoonycholiza, reaktywacja wirusa HSV, nadmierne owłosienie twarzy, zaćma [97].

Część II

WPROWADZENIE

W przypadku atopowego zapalenia skóry (AZS) o ciężkim przebiegu i przy braku poprawy po leczeniu miejscowym zaleca się rozważenie włączenia cyklosporyny A (CyA) lub dupilumabu, metotreksatu (MTX), azatiopryny (AZA), mykofenolanu mofetylu (MMF), glikokortykosteroidów (GKS) [1–10].

Przed włączeniem leków immunosupresyjnych należy:

  • potwierdzić rozpoznanie AZS,
    • wykluczyć:
    – czynniki zaostrzające chorobę,
    – możliwość infekcji,
    – choroby towarzyszące,
    – wyprysk kontaktowy.

CYKLOSPORYNA A (CyA)

Jest rekomendowana jako lek pierwszego wyboru w ciężkich postaciach przewlekłego AZS u dorosłych. Zastosowanie jej u dzieci i młodzieży z AZS powinno być rozważone przez lekarza z odpowiednim doświadczeniem i tylko w ciężkich przypadkach. Zalecenia dotyczące stosowania leku u dzieci opierają się na wynikach pojedynczych badań kohortowych i pojedynczych badaniach kontrolowanych z randomizacją (wskazania off-label, pozarejestracyjne) [3, 11, 12]. Cyklosporyna A zmniejsza stan zapalny, powierzchnię zmian chorobowych, nasilenie świądu oraz poprawia jakość snu. Początkowa zalecana dawka leku wynosi 5 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach, z redukcją o 0,5–1 mg/kg m.c./dobę co 2 tygodnie, gdy skuteczność kliniczna zostanie osiągnięta. Korzystny efekt działania CyA objawiający się zmniejszeniem świądu i stanu zapalnego skóry obserwuje się już w czasie 2–6 tygodni od włączenia leczenia [3, 11, 12].

Zaleca się podawanie CyA w cyklach trwających średnio 12 tygodni. Odstawienie leku wiąże się z ryzykiem nawrotu zmian skórnych w czasie do kilkunastu tygodni od zakończenia leczenia, jednak ocenia się, że skóra pacjentów po terapii nie wraca do stanu sprzed leczenia CyA [11, 12]. Zmniejszenie dawki należy rozważać w zależności od skuteczności klinicznej. W wybranych przypadkach może być wskazane długotrwałe leczenie najmniejszą klinicznie skuteczną dawką [3]. Lek można podawać też w terapii ciągłej długoterminowej. Czas leczenia CyA zależy od klinicznej skuteczności i tolerancji leku, jednak nie powinien przekraczać 2 lat. Terapii musi towarzyszyć staranne monitorowanie pacjentów pod kątem możliwych poważnych działań niepożądanych. Chociaż wielu pacjentów toleruje znacznie dłuższe niż 2-letnie leczenie małą dawką CyA, po 2 latach stosowania tego leku należy spróbować zaprzestania leczenia lub zmiany na inny lek podawany ogólnie [3]. U niektórych pacjentów skuteczna jest tzw. terapia weekendowa, która umożliwia zmniejszenie dawki skumulowanej. Wskazane jest dokładne monitorowanie pacjentów. Częste działania niepożądane CyA (np. nefrotoksyczność, nadciśnienie) przemawiają przeciwko długoterminowemu leczeniu AZS tym lekiem.

Sugeruje się interwały 3–6 miesięcy [3]. Mimo niewątpliwej skuteczności CyA w leczeniu AZS stosowanie tego leku wiąże się z ryzykiem poważnych działań niepożądanych. Większość objawów ubocznych pojawiających się w trakcie terapii ustępuje po odstawieniu leku. Aby im zapobiec lub zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia, rekomendowane jest ścisłe monitorowanie leczenia. Chorzy przyjmujący lek powinni mieć regularnie badane ciśnienie tętnicze i parametry wydolności nerek. Ryzyko działania nefrotoksycznego wzrasta, gdy dawka leku przekracza 5 mg/kg m.c./dobę, przy utrzymujących się podwyższonych wartościach kreatyniny, a także u osób starszych. Do trwałego uszkodzenia nerek (tubulopatia, waskulopatia) może dojść u osób przyjmujących CyA w sposób ciągły powyżej 2 lat [12]. W krótkotrwałej i przerywanej terapii CyA zaburzenie funkcjonowania nerek jest zwykle przejściowe. U dzieci ryzyko działania nefrotoksycznego jest mniejsze niż u dorosłych. Rzadziej występujące działania niepożądane w czasie leczenia CyA obejmują objawy neurologiczne, takie jak bóle głowy, drgawki, parestezje, a także zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, infekcje, przerost dziąseł, nadmierne owłosienie, hiperlipidemię, zaburzenia stężenia elektrolitów. Ponadto zwiększone jest ryzyko rozwoju nowotworów skóry i rozrostów limfoproliferacyjnych. Oznaczanie stężenia CyA we krwi w czasie terapii tym lekiem nie jest wymagane, gdyż stężenie CyA w niewielkim stopniu koreluje z jej skutecznością i toksycznością.

Pomimo braku dowodów klinicznych zaleca się odstawienie CyA 2 tygodnie przed planowanym szczepieniem i jej ponowne włączenie 4–6 tygodni po szczepieniu [2, 3]. Podczas terapii CyA powinna być stosowana skuteczna ochrona przed UV.
Dupilumab jest antagonistą podjednostki α receptora dla IL-4/IL-13 i pierwszym na świecie lekiem biologicznym zarejestrowanym do leczenia umiarkowanego oraz ciężkiego AZS, które nie jest adekwatnie kontrolowane przez zalecane leczenie miejscowe lub leczenie to nie jest wskazane.

DUPILUMAB

Może być zastosowany jako lek drugiego wyboru w ciężkiej postaci AZS po pierwszym niepowodzeniu terapii ogólnej. Lek może być aplikowany z miejscowymi glikokortykosteroidami (GKS) lub bez. Wyniki badań klinicznych wykazały jego statystycznie istotną skuteczność kliniczną w zakresie poprawy objawów chorobowych mierzonych skalą EASI (75%) i IGA oraz poprawę o ≥ 4 pkt wyniku oceny świądu wg skali numerycznej (Numeric Rating Scale – NRS) w porównaniu z grupą kontrolną stosującą placebo.

Stwierdzono zmniejszenie zaburzeń snu i poprawę jakości życia oraz dobrą tolerancję leku. Najczęściej obserwowanymi objawami niepożądanymi były miejscowy odczyn po podskórnym podaniu leku oraz zapalenie spojówek. Lek charakteryzował się wysokim profilem bezpieczeństwa oraz brakiem toksyczności zależnej od dawki. Dupilumab podaje się w schemacie: 600 mg w dwóch wstrzyknięciach po 300 mg, a następnie 300 mg s.c. co 2 tygodnie. Dostępne są dane wskazujące na jego długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo [13–15].

Doustne glikokortykosteroidy (GKS) dopuszczone są do leczenia AZS z ograniczeniem, głównie u pacjentów dorosłych, na czas do 1 tygodnia, w ściśle wyselekcjonowanych przypadkach, w zaostrzeniu choroby [2, 3]. Nie należy przekraczać ekwiwalentu 0,5 mg prednizonu/kg m.c. [3]. W codziennej praktyce (odmiennie niż w publikowanych wynikach badań klinicznych) najczęstszymi przyczynami zaprzestania leczenia doustnymi GKS są: działania niepożądane, brak efektywności leczenia, brak współpracy ze strony pacjenta lub zaniechanie terapii przez pacjenta po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego. W 10-letnich badaniach obserwacyjnych pacjentów z AZS w Holandii najmniej działań niepożądanych stwierdzono podczas leczenia doustnymi GKS (5%), MMF (22%) i CyA (24%). Więcej działań niepożądanych obserwowano po leczeniu AZA (38%) i MTX (41%) – były to głównie działania ze strony przewodu pokarmowego. Leczenie nie było efektywne w 15% przypadków stosowania CyA i AZA, w 20% – doustnych GKS, w 44% – MMF i w 65% – MTX [16]. Metotreksat, AZA i MMF mogą być zastosowane ze wskazań pozarejestracyjnych (off-label) u pacjentów z AZS, jeżeli CyA jest nieefektywna lub są przeciwwskazania do jej stosowania [3].

METOTREKSAT  (MTX)

Jest zalecany w ciężkich postaciach AZS opornych na inne metody leczenia. Podkreśla się, że jest on po CyA drugim co do częstości lekiem

stosowanym w terapii ciężkich postaci AZS. W piśmiennictwie można znaleźć wiele doniesień na temat bezpieczeństwa i skuteczności MTX w AZS. Badania te dotyczą najczęściej osób dorosłych. Istnieją też pojedyncze doniesienia na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania MTX u dzieci [16–19].

Obecnie zaleca się MTX w leczeniu AZS u dorosłych w dawkach podobnych jak w leczeniu łuszczycy, tj. 10–20 mg tygodniowo. Lek można stosować w jednej dawce raz w tygodniu, ale częściej aplikuje się go w trzech dawkach 2,5–7,5 mg co 12 godzin raz w tygodniu [17–19]. Inni autorzy zalecają stosowanie MTX w dawce 7,5–25 mg tygodniowo u osób dorosłych i 0,2–0,7 mg/kg m.c. tygodniowo u dzieci [17]. Leczenie jest zwykle dobrze tolerowane, ale należy pamiętać o możliwości wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Uważa się, że częstość i nasilenie działań niepożądanych mają związek z wielkością dawki.

Działania niepożądane zgłaszane były głównie po zastosowaniu dużych dawek MTX. Wśród częściej występujących działań niepożądanych wymienia się: hepatotoksyczność, supresję szpiku, zwłóknienie płuc oraz niewydolność nerek. Metotreksat jest teratogenny – kobiety i mężczyźni powinni stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia i zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego przez 6 miesięcy po jego zakończeniu [16–19].

Azatiopryna (AZA)

Jest stosowana off-label w leczeniu ciężkich postaci AZS u dorosłych opornych na inne metody leczenia, tj. jeśli CyA jest nieskuteczna lub przeciwwskazana. Azatiopryna może być również stosowana (off-label) u dzieci [3]. Dokładny mechanizm działania AZA w AZS nie został dotychczas poznany. Badania in vitro sugerują, że lek ten ma supresyjny i toksyczny wpływ na komórki Langerhansa. Podkreśla się, że AZA jest bardzo skuteczna w leczeniu AZS, jednak ze względu na mechanizm działania efekt terapeutyczny może pojawić się z opóźnieniem. U części chorych pełny efekt terapeutyczny osiągany jest nawet po 12 tygodniach i później.

Zaleca się stosowanie AZA w dawce 1–3 mg/kg m.c./dobę. Przed rozpoczęciem leczenia powinno się oznaczyć aktywność metylotransferazy tiopurynowej (thiopurine methyltransferase – TPMT), enzymu biorącego udział w metabolizmie 6-merkaptopuryny, gdyż u osób z wrodzonym niedoborem tego enzymu może dochodzić do zwiększonej mielosupresji [3]. Mutacje genu TPMT mogą wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia AZA. Oznaczenie aktywności TPMT pozwala na dostosowanie indywidualnej dawki dla pacjenta i zmniejsza ryzyko uszkodzenia szpiku [20–26]. Pojedynczy autorzy stosowali lek w ciężkich przypadkach AZS u dzieci i wykazali, że jest on skuteczny. Nie obserwowano toksycznego działania na szpik [24, 25]. Stwierdzono też, że AZA nie tylko wpływa na poprawę stanu klinicznego, lecz także obniża stężenie całkowitych IgE u dzieci i młodzieży z AZS [26].

Azatiopryna powoduje liczne działania niepożądane. Do najczęściej obserwowanych należą uszkodzenie szpiku oraz zaburzenia układu immunologicznego. Obserwuje się także zaburzenia naczyniowe (zapalenie naczyń), zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty) oraz zaburzenia czynności wątroby. Dlatego w trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie transaminaz i morfologii krwi. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego w pierwszych 8 tygodniach leczenia kontrolę morfologii powinno się przeprowadzać raz na tydzień. W późniejszym okresie częstość wykonywania badań można zmniejszyć do jednego badania na miesiąc, a następnie na 3 miesiące. W przypadku wystąpienia leukopenii lub trombocytopenii, a także innych działań niepożądanych dawkę leku należy zmniejszyć.

Podczas stosowania AZA pacjenci nie powinni być szczepieni szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje. Ze względu na działanie teratogenne nie należy stosować AZA w czasie ciąży. Leku nie powinny też przyjmować kobiety karmiące piersią. Azatiopryny nie należy łączyć z UV – powinno się stosować skuteczną ochronę przeciwsłoneczną [3, 26].
Mykofenolan mofetylu może być stosowany (off-label) w leczeniu dorosłych z AZS w dawce do 3 g/dobę, jeżeli CyA jest nieskuteczna lub przeciwwskazana. Lek może być wykorzystywany w terapii dzieci i młodzieży z AZS. Mykofenolan mofetylu jest teratogenny – mężczyźni i kobiety muszą stosować skuteczną antykoncepcję [3].

LEKI PRZECIWHISTAMINOWE

Nie ma wystarczających dowodów, aby do leczenia świądu w AZS stosować leki przeciwhistaminowe (LP) I i II generacji. Leki przeciwhistaminowe I generacji mogą hamować aktywność histaminy w podkorowych ośrodkach ośrodkowego układu nerwowego, wywierając działanie przeciwświądowe i sedatywne, co jest korzystne u pacjentów z AZS, u których występują trudności w zasypianiu i zaburzenia snu. Leki przeciwhistaminowe II generacji są przydatne zwłaszcza u chorych z AZS z towarzyszącym zapaleniem spojówek lub alergicznym nieżytem nosa [3]. Większa specyficzność wiązania do receptora histaminowego H1, dłuższy okres półtrwania oraz hydrofilowa budowa LP II generacji przyczyniły się do zwiększenia skuteczności działania i poprawy bezpieczeństwa stosowania LP II generacji [7, 27].

SWOISTA IMMUNOTERAPIA ALERGENOWA

Swoista immunoterapia alergenowa (SITA) jest jedyną metodą przyczynowego leczenia chorych na AZS.

Wskazaniem do SITA u chorych na AZS jest niewystarczająca odpowiedź na dotychczasowe leczenie z potwierdzonym uczuleniem na alergeny powietrznopochodne zależne od immunoglobuliny E (IgE) [3, 28–31]. Swoista immunoterapia alergenowa w AZS cechuje się dużą skutecznością kliniczną u chorych z objawami uczulenia na alergeny powietrznopochodne całoroczne i sezonowe, szczególnie u pacjentów uczulonych na jedną grupę alergenów [3, 31]. Dotychczas najlepiej potwierdzone są efekty kliniczne przy zastosowaniu SITA u pacjentów uczulonych na roztocze kurzu domowego i pyłki roślin [30, 31].

Nie ma przeciwwskazań do odczulania pacjentów z AZS i ze współistniejącymi innymi chorobami atopowymi, takimi jak alergiczny nieżyt nosa i łagodna astma oskrzelowa [3, 31]. O skuteczności SITA decyduje prawidłowa kwalifikacja pacjentów, odpowiedni dobór składu szczepionki i właściwe prowadzenie terapii. Skład szczepionek powinien być opracowany na podstawie wyników szczegółowego badania podmiotowego, przedmiotowego oraz rzetelnej diagnostyki alergologicznej obejmującej m.in. wykonanie skórnych testów punktowych i oznaczenie asIgE w surowicy. Właściwy dobór składu szczepionek i kolejności ich podawania w przypadku chorych na AZS z alergią wieloważną decyduje o powodzeniu SITA. Przy planowaniu SITA u chorych na AZS diagnostyka alergologiczna nie powinna się ograniczać do wykonania skórnych testów punktowych, lecz należy ją uzupełnić oznaczeniami poziomu asIgE dla odpowiednich alergenów przy zastosowaniu jak najnowszych metod diagnostyki, np. komponentowej [29–31].

Objawy niepożądane występują głównie w fazie indukcji SITA i mają charakter łagodny oraz przejściowy. Najczęściej pojawia się rumień i obrzęk skóry w miejscu podania szczepionki. Reakcje ogólne są rzadsze i mają charakter reakcji ogniskowych odległych od miejsca podania alergenu lub objawów ogólnych. Obserwuje się zaostrzenie nieżytu nosa lub astmy, wystąpienie świądu skóry i pokrzywki. Rzadziej zgłaszane są objawy nieswoiste, takie jak podwyższona temperatura, ból głowy, zawroty, osłabienie, męczliwość mięśni. W pojedynczych przypadkach może wystąpić spadek ciśnienia tętniczego, obrzęk krtani, a nawet wstrząs anafilaktyczny. Zazwyczaj objawy niepożądane SITA mają charakter łagodny i przemijający, dotyczą przede wszystkim skóry. Jednak stosując SITA, musimy być zawsze przygotowani na interwencję farmakologiczną i dysponować zabezpieczeniem anestezjologicznym [31]. Swoista immunoterapia alergenowa powinna być prowadzona systematycznie przynajmniej przez 4–5 lat przez lekarza specjalistę, konieczne jest spełnienie warunków bezpieczeństwa z uwzględnieniem możliwości wystąpienia reakcji niepożądanych [30, 31].

PROBIOTYKI

Probiotyki badano pod kątem możliwości zastosowania w leczeniu AZS. Uzasadnieniem stosowania  probiotyków jest indukowanie przez zawarte w nich bakterie odpowiedzi immunologicznej typu Th1 zamiast Th2, co powoduje hamowanie produkcji przeciwciał IgE. Niektóre doniesienia wykazują ograniczoną korzyść ze stosowania probiotyków w zapobieganiu i leczeniu AZS. Badania w tym zakresie przyniosły sprzeczne wyniki i wymagają potwierdzenia [32–36].

LECZENIE ALTERNATYWNE

Można wziąć pod uwagę balneoterapię wodą termalną w leczeniu łagodnej do umiarkowanej postaci AZS. Wyniki badań kohortowych wskazują, że balneoterapia wodą termalną w połączeniu z fototerapią lub bez fototerapii może być skuteczna w łagodnym do umiarkowanego AZS [3, 37].
Nie ma dowodów na skuteczność akupunktury, akupresury, biorezonansu, ziół chińskich, homeopatii oraz masażu lub aromaterapii w leczeniu AZS [3]. Obserwuje się natomiast ryzyko rozwoju wtórnej alergii kontaktowej, np. po aplikacji olejku lawendowego, który zawiera do 40% linalolu [38, 39]. W leczeniu AZS nie zaleca się akupunktury i akupresury, biorezonansu, homeopatii oraz ziół chińskich [3].

NOWE METODY TERAPII

Inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE4) do stosowania miejscowego w terapii AZS od 2016 roku jest dostępny jedynie w USA. W badaniach klinicznych u dzieci powyżej 2. roku życia z łagodnym i umiarkowanym AZS po zastosowaniu krisaborolu 2 razy dziennie przez 4 tygodnie uzyskano redukcję zmian chorobowych w skali IGA oraz istotną redukcję świądu już po 2 dniach leczenia. Wyniki badań trwających 48 tygodni potwierdziły jego skuteczność i bezpieczeństwo. Działaniami niepożądanymi tego leku były ból i infekcje w miejscu aplikacji [40–42].

Obecnie w fazie badań klinicznych znajduje się wiele nowych leków do terapii AZS, w tym leki biologiczne, antagoniści fosfodiesterazy 4 (PDE4) oraz inhibitory kinaz białkowych JAK [43–46]. Przyszłością terapii AZS wydaje się medycyna personalizowana (zindywidualizowana). Na podstawie oznaczeń biomarkerów specyficznych dla poszczególnych endotypów choroby możliwa będzie kwalifikacja pacjentów do odpowiednich grup terapeutycznych i wdrożenie skutecznego leczenia celowanego [47].

WNIOSKI

W leczeniu chorych na AZS istotną rolę odgrywają doświadczenie i ścisła współpraca z pacjentem i/lub jego rodzicami, edukacja, profilaktyka, unikanie czynników zaostrzających chorobę, przywracanie zaburzonych funkcji bariery skórnej, opanowanie świądu skóry oraz eliminacja zmian zapalnych i zakażenia skóry. Pacjenci wymagają częstych konsultacji wielospecjalistycznych, a w ciężkich przypadkach hospitalizacji na oddziałach zajmujących się leczeniem tej choroby.

References
Piśmiennictwo (cz. I)

1.      Schlapbach C., Simon D.: Update on skin allergy. Allergy 2014, 69, 1517-1581.
2. Garmhausen D., Hagemann T., Bieber T., Dimitriou I., Fimmers R., Diepgen T., et al.: Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy 2013, 68, 498-506.
3. Grize L., Gassner M., Wüthrich B., Bringolf-Isler B.: Trends in prevalence of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis in 5-7-year old Swiss children from 1992 to 2001. Allergy 2006, 61, 556-562.
4. Weber A.S., Haidinger G.: The prevalence of atopic dermatitis in children is influenced by their parents’ education: results of two cross-sectional studies conducted in Upper Austria. Pediatr Allergy Immunol 2010, 21, 1028-1035.
5. Kowalska-Oledzka E., Czarnecka M., Baran A.: Epidemiology of atopic dermatitis in Europe. J Drug Assessment 2019, 8, 126-128.
6. Silverberg J.I.: Adult-onset atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2019, 7, 28-33.
7. Kruszewski J.: Definicja, epidemiologia i genetyka atopowego zapalenia skóry. In: Atopowe zapalenie skóry u dzieci i dorosłych. Stanowisko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. W. Gliński, J. Kruszewski (eds.). Medycyna Praktyczna, Warsaw 2012, 11-13.
8. Cipriani F.: Autoimmune diseases involving skin and intestinal mucosa are more frequent in adolescents and young adults suffering from atopic dermatitis. J Dermatol 2017, 44, 1341-1348.
9. Silverberg J.I.:. Association between adult atopic dermatitis, cardiovascular disease, and increased heart attacks in three population-based studies. Allergy 2015, 70, 1300-1308.
10. Silverberg J.I.: Selected comorbidities of atopic dermatitis: atopy, neuropsychiatric, and musculoskeletal disorders. Clin Dermatol 2017, 35, 360-366.
11. Czarnobilska E., Obtulowicz K., Dyga W., Śpiewak R.: The most important contact sensitizers in Polish children and adolescents with atopy and chronic recurrent eczema as detected with the extended European Baseline Series. Pediatr Allergy Immunol 2011, 22, 252-256.
12. Czarnobilska E., Obtulowicz K., Dyga W., Śpiewak R.: A half of schoolchildren with ‘ISAAC eczema’ are ill with allergic contact dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011, 25, 1104-1107.
13. Bozek A., Reich A.: Metody oceny nasilenia atopowego zapalenia skóry. Przegl Dermatol 2016, 103, 479-485.
14. Schmitt J., Langan S., Deckert S., Svensson A., von Kobyletzki L., Thomas K., et al.: Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: a systematic review and recommendation. J Allergy Clin Immunol 2013, 132, 1337-1347.
15. Coutanceau C., Stalder J.F.: Analysis of correlations between patient-oriented SCORAD (PO-SCORAD) and other assessment scores of atopic dermatitis severity and quality of life. Dermatology 2014, 229, 248-255.
16. Van Os-Medendrop H., Koffijberg H., Eland-de Kok P.C., van der Zalm A., de Bruin-Weller M.S., Pasmans S.G., et al.: E-health in caring for patients with atopic dermatitis: a randomized controlled cost-effectiveness study of internet-guided monitoring and online self-management training. Br J Dermatol 2012, 166, 1060-1068.
17. Wollenberg A., Oranje A., Deleuran M., Simon D., Szalai Z., Kunz B., et al.: ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016, 30, 729-747.
18. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M., Fink-Wagner A., et al.: Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, 657-682.
19. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M., Fink-Wagner A., et al.: Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, 850-878.
20. Lewis-Jones S.: Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhood eczema. Int J Clin Pract 2006, 60, 984-992.
21. Carroll C.L., Balkrishnan R., Feldman S.R., Fleischer A.B. Jr, Manuel J.C.: The burden of atopic dermatitis: impact on the patient, family, and society. Pediatr Dermatol 2005, 22, 192-199.
22. Eller E., Kjaer H.F., Høst A., Andersen K.E., Bindslev-Jensen C.: Development of atopic dermatitis in the DARC birth cohort. Pedriatr Allergy Immunol 2010, 21, 307-314.
23. Bozek A., Jarzab J.: Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly patients in Poland. Am J Rhinol Allergy 2013, 27, 140-145.
24. Silverberg J.I., Hanifin J.M.: Adult eczema prevalence and associations with asthma and other health and demographic factors: a US population-based study. J Allergy Clin Immunol 2013, 132, 1132-1138.
25. Ring J., Alomar A., Bieber T., Deleuran M., Fink-Wagner A., Gelmetti C., et al.: Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). Part II. J J Eur Acad Dermatol Venereol 2012, 26, 1176-1193.
26. Lebwohl M.G., Del Rosso J.Q., Abramovits W., Berman B., Cohen D.E., Guttman-Yassky E., et al.: Pathways to managing atopic dermatitis: consensus from the experts. J Clin Aesthet Dermatol 2013, 6 (7 Suppl), S2-S18.
27. Mancini A.J., Paller A.S., Simpson E.L., Ellis C.N., Eichenfield L.F.: Improving the patientclinician and parent-clinician partnership in atopic dermatitis management. Semin Cutan Med Surg 2012, 31 (3 Suppl), S23-S77.
28. Kupfer J., Gieler U., Diepgen T.L., Fartasch M., Lo-Corzilius T., Ring J., et al.: Structured education program improves the coping with atopic dermatitis in children and their parents-a multicenter, randomized controlled trial. J Psychosom Res 2010, 68, 353-358.
29. Takaoka R., Aoki V.: Education of patients with atopic dermatitis and their caregivers. Pediatric Allergy Immunol Pulmonol 2016, 29, 160-163.
30. Weber M.B., Lorenzini D., Reinehr C.P., Lovato B.: Assessment of the quality of life of pediatric patients at a center of excellence in dermatology in southern Brazil. An Bras Dermatol 2012, 87, 697-702.
31. Hamelmann E., Hertz U., Holt P., Host A., Lauener R.P., Matricardi P.M., et al.: New visions for basic research and primary prevention of pediatric allergy: an iPAC summary and futures trends. Pediatr Allergy Clin Immunol 2008, 19 (suppl. 19), 4-6.
32. Leung D.Y.M., Bieber T.: Atopic dermatitis. Lancet 2003, 361, 151-160.
33. Cudowska B., Kaczmarski M.: Udział reakcji krzyżowych w kształtowaniu wielonarządowych objawów klinicznych u dzieci z alergia pokarmową i wziewną. Pediatr Pol 2001, 76, 761-66.
34. Werfel T., Ballimer-Weber B., Eigenmann P.A., Niggemann B., Rancé F., Turjanmaa K., et al.: Rola nadwrażliwości pokarmowej w atopowym zapaleniu skóry. Stanowisko EAACI i GA2LEN. Allergy 2007, 62, 723-728.
35. Boyce J., Assa’ad A., Burks W., Jones S.M., Sampson H.A., Wood R.A., et al.: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States. Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010, 126 (6 Suppl), S1-S58.
36. Sicherer S., Sampson H.A.: Food hypersensitivity and atopic dermatitis; pathophysiology, epidemiology, diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999, 104, 114-122.
37. Sampson H.A.: Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004, 113, 803-805.
38. Werfel T., Breuer K.: Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4, 379-395.
39. Kaczmarski M., Wasilewska J., Jarocka-Cyrta E., Cudowska B., Żur E., Matuszewska E., et al.: Polish statement on food allergy in children and adolescents. Post Dermatol Alergol 2011, 28, 331-367.
40. Kaczmarski M., Żur E., Cudowska B., Wasilewska J.:. Alergia pokarmowa w wieku dziecięcym – aktualny problem kliniczny, diagnostyczny i leczniczy. Gastroenterol Prakt 2012, 4, 23-30.
41. Kaczmarski M.: Leczenie dietetyczne chorych z atopowym zapaleniem skóry i współistniejącą alergia pokarmową. [In:] Atopowe zapalenie skóry. Poradnik lekarza praktyka. R.J. Nowicki (ed.). Oficyna Wydawnicza Medical Education, Warsaw 2017, 133-152.
42. Simpson E.L., Chalmers J.R., Hanifin J.M., Thomas K.S., Cork M.J., McLean W.H., et al.: Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014, 134, 818-823.
43. Horimukai K., Morita K., Narita M., Kondo M., Kitazawa H., Nozaki M., et al.: Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014, 134, 824-830.
44. Lowe A.J., Leung D.Y.M., Tang M.L.K., Su J.C., Allen K.J.: The skin as a target for prevention of the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2018, 120, 145-151.
45. Simpson E.L., Berry T.M., Brown P.A., Hanifin J.M.: A pilot study of emollient therapy for the primary prevention of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2010, 63, 587-593.
46. Correa C.M., Nebus J.: Management of patients with atopic dermatitis: the role of emollient therapy. Dermatol Res Pract 2012, 2012, 836931.
47. Lødrup Carlsen K.C., Rehbinder E.M., Skjerven H.O., Carlsen M.H., Fatnes T.A., Fugelli P., et al.: Preventing atopic dermatitis and ALLergies in children – the PreventADALL study. Allergy 2018, 73, 2063-2070.
48. Lowe A., Su J., Tang M., Lodge C.J., Matheson M., Allen K.J., et al.: PEBBLES study protocol: a randomised controlled trial to prevent atopic dermatitis, food allergy and sensitisation in infants with a family history of allergic disease using a skin barrier improvement strategy. BMJ Open 2019, 9, e024594.
49. Narbutt J., Lesiak A.: I-modulia® w badaniach klinicznych – zastosowanie emolientów u chorych na atopowe zapalenie skóry. Forum Dermatologicum 2016, 2, 139-143.
50. Welz-Kubiak K., Reich A.: Znaczenie emolientów w codziennej pielęgnacji skóry. Forum Dermatologiczne 2016, 2, 20-23.
51. Mengeaud V., Phulpin C., Bacquey A., Boralevi F., Schmitt A.M., Taieb A.: An innovative oat-based sterile emollient cream in the maintenance therapy of childhood atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2015, 32, 208-215.
52. Akerstrom U., Reitamo S., Langeland T., Berg M., Rustad L., Korhonen L., et al.: Comparison of moisturizing creams for the prevention of atopic dermatitis relapse: a randomized double-blind controlled multicentre clinical trial. Acta Derm Venereol 2015, 95, 587-592.
53. Breternitz M., Kowatzki D., Langenauer M., Elsner P., Fluhr J.W.: Placebo-controlled, double-blind, randomized, prospective study of a glycerol-based emollient on eczematous skin in atopic dermatitis: biophysical and clinical evaluation. Skin Pharmacol Physiol 2008, 21, 39-45.
54. Eichenfield L.F., Tom W.L., Berger T.G., Krol A., Paller A.S., Schwarzenberger K., et al.: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014, 71, 116-132.
55. Angelova-Fischer I., Neufang G., Jung K., Fischer T.W., Zillikens D.: A randomized, investigator-blinded efficacy assessment study of stand-alone emollient use in mild to moderately severe atopic dermatitis flares. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014, 28 (Suppl 3), 9-15.
56. Boralevi F., Saint Aroman M., Delarue A., Raudsepp H., Kaszuba A., Bylaite M., et al.: Long-term emollient therapy improves xerosis in children with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014, 28, 1456-1462.
57. Czarnowicki T., Malajian D., Khattri S., Correa da Rosa J., Dutt R., Finney R., et al.: Petrolatum: barrier repair and antimicrobial responses underlying this “inert”moisturizer. J Allergy Clin Immunol 2016, 137, 1091-1102.
58. Korting H.C., Braun Falco O.: Efficacy and tolerability of pale sulfonated shale oil cream 4% in the treatment of mild to moderate atopic eczema in children: a multicentre, randomized vehicle-controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010, 24, 1176-1182.
59. Szczepanowska J., Reich A., Szepietowski J.C.: Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: a randomized comparative study. Pediatr Allergy Immunol 2008, 19, 614-661.
60. Grimalt R., Mengeaud V., Cambazard F.: The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology 2007, 214, 61-7.35.
61. Msika P., De Belilovsky C., Piccardi N., Chebassier N., Baudouin C., Chadoutaud B.: New emollient with topical corticosteroid-sparing effect in treatment of childhood atopic dermatitis: SCORAD and quality of life improvement. Pediatr Dermatol 2008, 25, 606-612.
62. Eberlein B., Eicke C., Reinhardt H.W., Ring J.: Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoylethanolamine (ATOPA study). J Eur Acad Dermatol Venereol 2008, 22, 73-82.
63. Kordus K., Śpiewak R.: Emolienty z apteki – pomoc czy zagrożenie dla chorych na wyprysk? Alergia Astma Immunologia 2012, 17, 147-153.
64. Mailhol C., Lauwers-Cances V., Rancé F., Paul C., Giordano-Labadie F.: Prevalence and risk factors for allergic contact dermatitis to topical treatment in atopic dermatitis: a study in 641 children. Allergy 2009, 64, 801-806.
65. Wollenberg A., Szepietowski J., Taieb A., Ring J.: Corrigendum: consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019, 33, 1436.
66. Fostini A.C., Victor Georgescu V., Decoster C.J., Girolomoni G.: A cream based on Aquaphilus dolomiae extracts alleviates non-histaminergic pruritus in humans. Eur J Dermatol 2017, 27, 317-318.
67. Aries M.F., Hernandez-Pigeon H., Vaissière C., Delga H., Caruana A., Leveque M., et al.: Anti-inflammatory and immunomodulatory effects of Aquaphilus dolomiae extract on in vitro models. Clin Cosmet Investig Dermatol 2016, 9, 421-443.
68. Bianchi P., Theunis J., Casas C., Villeneuve C., Patrizi A., Phulpin C., et al.: Effects of a new emollient-based treatment on skin microflora balance and barrier function in children with mild atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2016, 33, 165-171.
69. Martin H., Laborel-Préneron E., Fraysse F., Nguyen T., Schmitt A.M., Redoulès D., et al.: Aquaphilus dolomiae extract counteracts the effects of cutaneous S. aureus secretome isolated from atopic children on CD4+ T cell activation. Pharm Biol 2016, 54, 2782-2785.
70. Schmid-Grendelmeier P., Simon D., Simon H.U., Akdis C.A., Wüthrich B.: Epidemiology, clinical features, and immunology of the intrinsic (non-IgE-mediated) type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis). Allergy 2001, 56, 841-849.
71. Akdis C.A., Akdis M., Biber T., Bindslev-Jensen C., Boguniewicz M., Eigenmann P., et al.: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. European Academy of Allergology and Clinical immunology/PRACTALL consensus report. Allergy 2006, 61, 969-987.
72. Hanifin J.M., Cooper K.D., Ho V.C., Kang S., Krafchik B.R., Margolis D.J., et al.: Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004, 50, 391-404.
73. Green C., Colquitt J.L., Kirby J., Davidson P.: Topical corticosteroids for atopic eczema: clinical and cost effectiveness of once-daily vs. more frequent use. Br J Dermatol 2005, 152, 130-141.
74. Jenerowicz D., Czarnecka-Operacz M., Silny W.: Corticosteroid phobia in patients with atopic dermatitis. Wiad Lek 2005, 58, 607-615.
75. Luger T., de Raeve L., Gelmetti C., Kakourou T., Katsarou A., Lambert J., et al.: Recommendations for pimecrolimus 1% cream in the treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis: from medical needs to a new treatment algorithm. Eur J Dermatol 2013, 23, 758-766.
76. Schmitt J., von Kobyletzki L., Svensson A., Apfelbacher C.: Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2011, 164, 415-428.
77. Luger T., Boguniewicz M., Carr W.: Pimecrolimus in atopic dermatitis: consensus on safety and the need to allow use in infants. Pediatr Allergy Immunol 2015, 26, 306-315.
78. Wollenberg A., Bieber T.: Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009, 64, 276-278.
79. Wollenberg A., Reiner F., Kroth J., Ruzicka T.: Proactive therapy of atopic eczema – an evidence-based concept with a behavioral background. J Dtsch Dermatol Ges 2009, 7, 117-121.
80. Arjan C.A., Devillers A., Oranje A.P.: Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: a practical guideline. Pediatr Dermatol 2012, 29, 24-27.
81. Devillers A.C.A., de Waard van der Speck F.B., Mulder P.G.H., Oranje A.P.: Treatment of refractory atopic dermatitis using ‘wet-wrap’ dressings and diluted corticosteroids: results of standardized treatment in both children and adults. Dermatology 2002, 204, 50-55.
82. Oranje A.P., Devillers A.C., Kunz B., Jones S.L., DeRaeve L., Van Gysel D., et al.: Treatment of patients with atopic dermatitis. Using wet-wrap-dressings with diluted steroids and/or emollients. An export-panel’s opinion and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006, 20, 1277-1286.
83. Braham S.J., Pugashetti R., Koo J., Maibach H.I.: Occlusive therapy in atopic dermatitis: overview. J Dermatolog Treat 2010, 21, 62-72.
84. Kong H.H., Oh J., Deming C., Conlan S., Grice E.A., Beatson M.A., et al.: Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res 2012, 22, 850-859.
85. Kong H.H., Segre J.A.: Skin microbiome: looking back to move forward. J Invest Dermatol 2012, 132, 933-939.
86. Huang J.T., Abrams M., Tlougan B., Rademaker A., Paller A.S.: Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 2009, 123, e808-e814.
87. Kircik L.H.: Efficacy and tolerability of retapamulin 1% ointment for the treatment of infected atopic dermatitis: a pilot study. J Drugs Dermatol 2012, 11, 858-860.
88. Alsterholm M., Flytstrom I., Bergbrant I.M., Faergemann J.: Fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus in impetigo contagiosa and secondarily infected atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 2010, 90, 52-57.
89. Thum D., Seidl H.P., Hein R., Ring J., Andres C., Mempel M.: Current resistance patterns of Staphylococcus aureus towards topical antibotics and relevant antiseptics in patients with atopic dermatitis and impetigo. J Dtsch Dermatol Ges 2013, 11, 875-878.
90. Cardona I.D., Cho S.H., Leung D.Y.: Role of bacterial superantigens in atopic dermatitis: implications for future therapeutic strategies. Am J Clin Dermatol 2006, 7, 273-279.
91. Ewing C., Ashcroft C., Gibbs A.: Flucloxacillin in the treatment of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1998, 138, 1022-1029.
92. Hung S.H., Lin Y.T., Chu C.Y., Lee C.C., Liang T.C., Yang Y.H, et al.: Staphylococcus colonization in atopic dermatitis treated with fluticasone or tacrolimus with or without antibiotics. Ann Allergy Asthma Immunol 2007, 98, 51-56.
93. Lintu P., Savolainen J., Kortekangas-Savolainen O., Kalimo K.: Systemic ketoconazole is an effective treatment of atopic dermatitis with IgE-mediated hypersensitivity to yeasts. Allergy 2001, 56, 512-517.
94. Mayser P., Kupfer J., Nemetz D., Schäfer U., Nilles M., Hort W, et al.: Treatment of head and neck dermatitis with ciclopiroxolamine cream – results of a double-blind, placebo-controlled study. Skin Pharmacol Physiol 2006, 19, 153-158.
95. Schnopp C., Ring J., Mempel M.: The role of antibacterial therapy in atopic eczema. Expert Opin Pharmacother 2010, 11, 929-936.
96. Crall C.S., Rork J.F., Delano S., Huang J.T.: Phototherapy in children: considerations and indications. Clin Dermatol 2016, 34, 633-639.
97. Sidbury R., Davis D.M., Cohen D.E., Cordoro K.M., Berger T.G., Bergman J.N., et al.: Guideline of care for the management of atopic dermatitis. Section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol 2014, 71, 327-349.

Received: 18.08.2019
Accepted: 1.09.2019

Otrzymano: 18.08.2019 r.
Zaakceptowano: 1.09.2019 r.
How to cite this article
Nowicki R.J., Trzeciak M., Kaczmarski M., Wilkowska A., Czarnecka-Operacz M., Kowalewski C., Rudnicka L., Kulus M., Mastalerz-Migas A., Peregud-Pogorzelski J., Sokołowska-Wojdyło M., Śpiewak R., Adamski Z., Czuwara J., Kapińska- -Mrowiecka M., Kaszuba A., Krasowska D., Kręcisz B., Narbutt J., Majewski S., Reich A., Samochocki Z., Szepietowski J., Woźniak K.: Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part I. Prophylaxis, topical treatment and phototherapy. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2019, 106, 354–371. DOI: https://doi.org/10.5114/dr.2019.88253

References
Piśmiennictwo (cz. II)

1. Wollenberg A., Oranje A., Deleuran M., Simon D., Szalai Z., Kunz B., et al.: ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016, 30, 729-747.
2. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M., Fink-Wagner A., et al.: Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, 657-682.
3. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M., Fink-Wagner A., et al.: Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, 32, 850-878.
4. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T., Bindslev-Jensen C., Boguniewicz M., Eigenmann P., et al.: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. European Academy of Allergology and Clinical immunology/PRACTALL consensus report. Allergy 2006, 61, 969-987.
5. Hanifin J.M., Cooper K.D., Ho V.C., Kang S., Krafchik B.R., Margolis D.J., et al.: Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004, 50, 391-404.
6. Sidbury R., Davis D.M., Cohen D.E., Cordoro K.M., Berger T.G., Bergman J.N., et al.: Guideline of care for the management of atopic dermatitis Section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol 2014, 71, 327-349.
7. Johnson B.B., Franco A.I., Beck L.A., Prezzano J.C.: Treatment-resistant atopic dermatitis: challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dermatol 2019, 12, 181-192.
8. Heller M., Shin H.T., Orlow S.J., Schaffer J.V.: Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: experience in 14 patients. Br J Dermatol 2007, 157, 127-132.
9. Simpson E.L., Bruin-Weller M., Flohr C., Ardern-Jones M.R., Barbarot S., Deleuran M., et al.: When does atopic dermatitis warrant systemic therapy? Recommendations from an expert panel of the International Eczema Council. J Am Acad Dermatol 2017, 77, 623-633.
10. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H.: Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000, 4, 1-191.
11. Harper J., Ahmed I., Barclay G., Lacour M., Hoeger P., Cork M.J., et al.: Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br J Dermatol 2000, 142, 52-58.
12. Schmitt J., Schmitt N., Meurer M.: Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema – a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007, 21, 606-619.
13. Simpson E.L., Bieber T., Guttman-Yassky E.: Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med 2016, 375, 2335-2348.
14. Blauvelt A., de Bruin-Weller M., Gooderham M., Cather J.C., Weisman J., Pariser D., et al.: Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017, 389, 2287-2303.
15. de Bruin-Weller M., Thaci D., Smith C.H., Reich K., Cork M.J., Radin A., et al.: Dupilumab with concomitant topical corticosteroid treatment in adults with atopic dermatitis with an inadequate response or intolerance to ciclosporin A or when this treatment is medically inadvisable: a placebo-controlled, randomized phase III clinical trial (LIBERTY AD CAFE). Br J Dermatol 2018, 178, 1083-1101.
16. Garritsen F.M., Roekevisch E., van der Schaft J., Deinum J., Spuls P.I., de Bruin-Weller M.S.: Ten years experience with oral immunosuppressive treatment in adult patients with atopic dermatitis in two academic centres. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015, 29, 1905-1912.
17. El-Khalawany M.A., Hassan H., Shaaban D., Ghonaim N., Eassa B.: Methotrexate versus cyclosporine in the treatment of severe atopic dermatitis in children: multicenter experience from Egypt. Eur J Pediatr 2013, 172, 351-356.
18. Schramm M.E., Roekevisch E., Leeflang M.M.G., Bos J.D., Schmitt J., Spuls P.I.: A randomized trial of methotrexate vs. azathioprine for severe atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2011, 128, 353-359.
19. Jenerowicz D., Silny W.: Leczenie ogólne atopowego zapalenia skóry. In: Atopowe zapalenie skóry. W. Silny (ed.). Termedia, Poznań 2012, 260-270.
20. Megitt S.J., Gray J.C., Reynolds N.I.: Azathioprine dosed by thiopurine methyltransferase activity for moderate to severe atopic eczema: double blind, randomised, controlled trial. Lancet 2006, 367, 839-846.
21. Berth-Jones J., Takwale A., Tan E., Barclay G., Agarwal S., Ahmed I., et al.: Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Br J Dermatol 2002, 147, 324-330.
22. Patel A.N., Langan S.M., Batchelor J.M.: A randomized trial of methotrexate vs. azathioprine for severe atopic eczema: a critical appraisal. Br J Dermatol 2012, 166, 701-704.
23. Roekevisch E., Spuls P.I., Keuster D., Limpens J., Schmitt J.: Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: a systemic review. J Allergy Clin Immunol 2014, 133, 429-438.
24. Murphy L.A., Atherton D.: A retrospective evaluation of azathioprine in severe childhood atopic eczema using thiopurine methyltransferase levels to exclude patients at high risk myelosuppression. Br J Dermatol 2002, 147, 308-315.
25. Caufield M., Tom W.L.: Oral azathiopryne for recalcitrant pediatric atopic dermatitis: clinical response and thiopurine monitoring. J Am Acad Dermatol 2013, 68, 29-35.
26. Hon K.L., Ching G.K., Leung T.F , Hon K.L., Ching G.K., Leung T.F., et al.: Efficacy and tolerability at 3 and 6 months following use of azathiopryne for recalcitrant atopic dermatitis in children and young adults. J Dermatol Treat 2009, 20, 141-145.
27. He A., Feldman S.R., Fleischer A.B. Jr.: An assessment of the use of antihistamines in the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2018, 79, 92-96.
28. Czarnecka-Operacz M., Silny W.: Specific immunotherapy in atopic dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat 2006, 14, 52-59.
29. Jutel M., Solarewicz-Madejek K., Węgrzyn A.: Allergen-specific immunotheraphy in atopic dermatitis. Adv Dermatol Allergol 2011, 28, 389-395.
30. Silny W., Czarnecka-Operacz M.: Spezifische Immuntherapie bei der Behandlung von Patienten mit atopischer Dennatitis. Ergeb-nisse einer placebokontrollierten Doppelblindstudie. Allergologie 2006, 29, 171-183.
31. Silny W., Jenerowicz D.: Immunoterapia swoista. In: Atopowe zapalenie skóry. W. Silny (ed.). Termedia, Poznań 2012, 271-278.
32. Kim S.O., Ah Y.M., Yu Y.M., Choi K.H., Shin W.G., Lee J.Y.: Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a metaanalysis of randomized controlled trials. Ann Allergy Asthma Immunol 2014, 113, 217-226.
33. Lee J., Seto D., Bielory L.: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008, 121, 116e.
34. Li L., Han Z., Niu X., Zhang G., Jia Y., Zhang S., et al.: Probiotic supplementation for prevention of atopic dermatitis in infants and children: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Dermatol 2019, 20, 367-377.
35. Folster-Holst R., Müller F., Schnopp N., Abeck D., Kreiselmaier I., Lenz T., et al.: Prospective, randomized controlled trial on Lactobacillus rhamnosus in infants with moderate tosevere atopic dermatitis. Br J Dermatol 2006, 155, 1256-1261.
36. Cuello-Garcia C.A., Brożek J.L., Fiocchi A., Pawankar R., Yepes-Nuñez J.J., Terracciano L., et al.: Probiotics for the prevention of allergy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 2015, 136, 952-961.
37. Farina S., Gisondi P., Zanoni M., Pace M., Rizzoli L., Baldo E., et al.: Balneotherapy for atopic dermatitis in children at Comano spa in Trentino, Italy. J Dermatolog Treat 2011, 22, 366-371.
38. Lee M.S., Choi J., Posadzki P., Ernst E.: Aromatherapy for health care: an overview of systematic reviews. Maturitas 2012, 71, 257-260.
39. Posadzki P., Alotaibi A., Ernst E.: Adverse effects of aromatherapy: a systematic review of case reports and case series. Int J Risk Saf Med 2012, 24, 147-161.
40. Vestergaard C., Wollenberg A., Barbarot S., Christen-Zaech S., Deleuran M., Spuls P., et al.:. European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019, 33, 1644-1659.
41. Paller A.S., Tom W.L., Lebwohl M.G., Blumenthal R.L., Boguniewicz M., Call R.S., et al.: Efficacy and safety of crisaborole ointment, a novel, nonsteroidal phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor for the topical treatment of atopic dermatitis (AD) in children and adults. J Am Acad Dermatol 2016, 75, 494-503.
42. Eichenfield L.F., Call R.S., Forsha D.W., Fowler J. Jr, Hebert A.A., Spellman M., et al.: Long-term safety of crisaborole ointment 2% in children and adults with mild to moderate atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2017, 77, 641-649.
43. Zhong C.S., Elmariah S.B.: Novel therapies in the treatment of atopic dermatitis. Semin Cutan Med Surg 2018, 37, 190-197.
44. Hon K.L., Leung A.K.C., Leung T.N.H., Lee V.W.Y.: Investigational drugs for atopic dermatitis. Expert Opin Investig Drugs 2018, 27, 637-647.
45. Chiricozzi A., Peroni D., Girolomoni G.: Testing biologics and intracellular signaling inhibitors on pediatric atopic dermatitis: a stairway to modern therapeutic approaches. Expert Opin Investig Drugs 2018, 27, 699-707.
46. Edwards T., Patel N.U., Blake A., Prabakaran S., Reimer D., Feldman S.R., et al.: Insights into future therapeutics for atopic dermatitis. Expert Opin Pharm 2018, 19, 265-278.
47. Thijs J.L., Strickland I., Bruijnzeel-Koomen C.A.F.M., Nierkens S., Giovannone B., Csomor E., et al.: Moving toward endotypes in atopic dermatitis: identification of patient clusters based on serum biomarker analysis. J Allergy Clin Immunol 2017, 140, 730-737. 

Copyright: © 2019 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.